Alergias

• Alergias med. SI
• Alergias med. NO

Habitos tóxicos

• Tabaco Sí
• Tabaco No

• Alcohol Sí
• Alcohol No

• Otros tóx. Sí
• Otros tox. No

Síndrome metabólico

• HTA Sí
• HTA No

• Dislipemia Sí
• Dislipemia No

• Normopeso
• Sobrepeso
• Obesidad

• No afectación hepática
• Esteatosis hepática
• Esteatohepatitis no alcoh.
• Cirrosis

• Hace ejercicio físico
• No ejercicio físico

Ginecológicos

• Reglas regulares
• Reglas irregulares

Antecedentes médico/quirúrgicos

• Celiaquia
• Hipotiroidismo
• Vitiligo
• Addison
• Def. B12 autoinm.
• Enf. Inf. intest.
• Miast. gravis

Otros antecedentes médicos

Otros antecedentes quirúrgicos

Tratamiento DM primera visita

Otros tratamientos actuales

Sexo

• Varón
• Mujer

Edad (años)

Procedencia

• Primaria
• Hospital

Servicio hospitalario

Tipo de diabetes

• Tipo 1
• Tipo 2
• Otras

Ampliación información tipo de diabetes

Tiempo desde el debut/dx (años)

Forma de diagnóstico

• Análisis/asintomático
• Clínica cardinal
• Ingreso en planta
• Ingreso en UCI

Otros datos al debut

Autoinmunidad DM1

• Positiva
• Negativa
• No hecha/desconocida

Información autoinmunidad DM1

Tratamiento inicial

• Solo dieta
• Antidiabéticos orales
• Insulina
• Otros

Información tratamiento inicial

Tiempo desde insulinización (años)

Tratamiento actual de la diabetes

• Dieta
• Metformina
• Sulfonilureas
• Glinidas
• iDPP4
• iSGLT2
• aGLP1
• Pioglitazona
• Insulina basal
• Insulina basal Plus
• Insulina bolo basal
• Insulina mezcla fija

Información tratamiento actual

Manejo dietético

• Contaje de raciones
• No contaje de raciones

Información manejo dietético

Autocontrol de glucemia

• No hace
• Glucemia capilar
• MCG

Información sobre autocontrol

Manejo de hipoglucemias

• No educación sobre manejo
• Educado sobre manejo. No glucagón
• Educado sobre manejo. Tiene glucagón

Información sobre manejo de hipoglucemias

Autoajuste de insulina

• No ajusta insulina
• Ajuste en función de glucemia
• Ajusta en función de glucemia, dieta y/o ejercicio

Información sobre autoajuste de insulina

Control metabólico habitual

• Bueno
• Regular
• Malo

Información control habitual

Complicaciones agudas

• No complicaciones agudas
• Asistido por hiperglucemia/cetosis
• Asistido por hipoglucemia grave
• Asistido por hiperglucemia Y por hipoglucemia

Información complicaciones agudas

Retinopatía

• Desconocida
• No retinopatía
• No prolif. leve
• No prolif. moderada
• No prolif. severa
• Proliferativa

Otra información sobre retinopatía

Nefropatía

• Microalbum. desconocida
• Microalbum. negativa
• Microalbum. positiva
• Macroalbuminuria

Neuropatía

• No dx de neuropatía diab.
• Dx neuropatia diabetica

Cardiopatía isquémica

• No dx de cardiop. isquem.
• Dx cardiop-isquem.

Enfermedad cerebrovascular

• Sí ACV previo
• No ACV previo

Otra información sobre ACV previo

Enfermedad vascular periférica

• No anteced. pie diabét.
• Pie diabét. no Qx
• Pie diabét. amputac.

Subjetivamente

• Se encuentra bien
• No se encuentra bien

Procesos intercurrentes

• SI
• NO

Tratamiento diabetes

• Sigue el tto. indicado
• Ha habido cambios en el tto.

Hipoglucemias

• No hipoglucemias
• Hipoglucemias leves
• Hipoglucemias graves

Clínica de angor

• No dolor torácico
• Dolor torácico atípico
• Dolor torácico típico esfuerzo
• Dolor torácico típico reposo

Clínica de claudicación

• No claudic. ni dolor reposo
• Claudic. > 150 m
• Claudic. < 150 m
• Dolor MMII en reposo

Clínica neuropática

• Disestesias Sí
• Disestesias No
• Parestesias Sí
• Parestesias No
• Pérdida fuerza Sí
• Pérdida fuerza No
• Calambres Sí
• Calambres No
• Cansancio Sí
• Cansancio No

Clínica de ICC

• Edema MMII Sí
• Edema MMII No
• Disnea de esfuerzo Sí
• Disnea de esfuerzo No
• Ortopnea Sí
• Ortopnea No

Clínica de ansiedad/depresión

• Animo deprimido/decaído y/o falta de interés Sí
• Animo deprimido/decaído y/o falta de interés No
• Nervioso con incapacidad para relajarse Sí
• Nervioso con incapacidad para relajarse No
• Duerme bien
• Duerme mal

Escoja la categoría que mejor le describe

• Siempre tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo
• Algunas veces tengo síntomas cuando mi azúccar en sangre estaá bajo
• Ya no tengo siíntomas cuando mi azuúcar en sangre está bajo

¿Ha perdido alguno de los síntomas que soliía presentar ante una bajada de azúcar?

• Sí
• No

En los últimos seis meses, ¿Con qué frecuencia ha tenido episodios de hipoglucemia grave SIN pérdida de conocimiento?

• Nunca
• Una/dos veces
• 1 vez cada 2 meses
• Una vez al mes
• Más de una vez al mes

En el último año, ¿Con qué frecuencia ha tenido episodios de hipoglucemia grave CON pérdida de conocimiento?

• Nunca
• 1 vez
• 2 veces
• 3 veces
• 4 veces
• 5 veces
• 6 veces
• 7 veces
• 8 veces
• 9 veces
• 10 veces
• 11 veces
• 12 veces o más

En el útimo mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl con síntomas?

• Nunca
• De 1 a 3 veces
• 2 ó 3 veces/semana
• 4 ó 5 veces/semana
• Casi cada día

En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl sin síntomas?

• Nunca
• De 1 a 3 veces
• 2 ó 3 veces/semana
• 4 ó 5 veces/semana
• Casi cada día

¿Hasta cuaáto ha de bajar su azúcar en sangre para notar síntomas?

• 60-69 mg/dl
• 50-59 mg/dl
• 40-49 mg/dl
• Inferior a 40 mg/dl

¿Hasta qué punto puede decir por sus síntomas que su azúcar en sangre es bajo?

• Nunca
• Casi nunca
• Algunas veces
• Casi siempre
• Siempre

Tipo de MCG

• Tiempo real
• A demanda